Особенности дифференциальной диагностики желтух

Различают три основных формы желтух, каждая из которых может быть вызвана разными заболеваниями . Дифференциальная диагностика позволяет выявить источник проблемы и назначить подходящее лечение.

Пожелтение (иктеричность) кожных покровов, склер глаз, других видимых слизистых оболочек чаще всего связывают с проблемами в работе печени и желчного пузыря. Хотя такой симптом может сопровождать и другие заболевания. Гиперпигментация, вызванная повышением билирубина в крови, наблюдается при гематологических патологиях. Чтобы установить точную причину проблемы и назначить терапию, необходима дифференциальная диагностика желтух, при которой учитываются все звенья пигментного обмена.

Дифференциальный диагноз желтух

Различают три вида патологических состояний, при которых кожа приобретает желтый оттенок. По механизму возникновения они делятся на надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную), подпеченочную (механическую) желтуху. Задача медиков – определить разновидность патологического процесса, а затем провести терапию в соответствии с причинами болезни.

Надпеченочная желтуха

Этот вид патологии возникает из-за активного разрушения эритроцитов. Следствием становится чрезмерное нарастание в крови билирубина. Его не успевает утилизировать печень.

Нарушение обмена имеет врожденный характер или проявляется как приобретенное самостоятельное заболевание. Его развитие вызывают генетические факторы при микросфероцитарной анемии, первичной шунтовой гипербилирубинемии, гемоглобинопатии, эритробластозе у новорожденных. Иногда гемолитическая желтуха – это симптом поражения внутренних органов: подострого септического эндокардита, крупозной пневмонии, болезней печени, а также злокачественных новообразований, инфаркта легкого, болезни Аддисона- Бримера.

Надпочечную желтуху провоцирует отравление некоторыми медикаментами из группы сульфаниламидов, токсическими веществами, например, мышьяком, тринитротолуолом, сероводородом, фосфором. Часто наблюдается эта форма желтухи у детей до года. Симптомы усиливаются в холодное время или после длительного переохлаждения.

Без интенсивного лечения надпеченочная желтуха приобретает хроническую форму. Рецидивы возникают часто и сопровождаются значительной интоксикацией.

Симптоматика гемолитической желтухи выражена не столь ярко, нет сильного зуда и тяжести в правом подреберье. Болезнь сопровождается такими проявлениями:

  • едва заметный бледно-желтый с лимонным оттенком цвет кожи;
  • нормальные размеры либо небольшое увеличение печени и селезенки;
  • отсутствие нарушений печеночных функций;
  • нормальный или темный цвет мочи;
  • каловые массы обычного либо темного цвета.

Лабораторное исследование крови показывает анемию, повышение количества ретикулоцитов. Под микроскопом заметна полихроматофилия эритроцитов, снижается их сопротивляемость. В пробе мочи растет концентрация стеркобилиногена, уробилиногена. Билирубинемия не выявляется.

Биохимический анализ крови отражает повышенный билирубин (общий) в сыворотке. Превышает норму непрямой билирубин, а прямой в допустимых границах. Осадочная реакция негативная, щелочная фосфатаза нормальная. Дополнительно назначается проба Кумбса.

Подпеченочная желтуха

Механическая желтуха связана с нарушением оттока желчи и ее обратным забросом в печень. У под- и надпеченочной желтух есть общий фактор: нарастание свободной формы билирубина, связанное с ухудшением функционирования гепатоцитов и снижением его захвата.

Причиной накопления желчи при механическом типе желтухи становится препятствие: камень в желчном пузыре или спазм сфинктеров, опухолевые процессы, стриктуры в области желчевыводящих путей.

В анамнезе у пациентов с подпеченочной желтухой боли в абдоминальной области, операции, затронувшие желчевыводящие пути, резкое снижение массы тела. Основные симптомы состояний, связанных с застоем желчного секрета, зависят от степени перекрытия канала. Практически всегда у больных желтый с зеленоватым или сероватым отливом оттенок кожи, их мучет нестерпимый зуд.

Болезненность и тяжесть в правом боку развивается при длительном застое, множественных камнях внутри желчного пузыря или новообразованиях. Длительный холестаз сопровождается увеличением размеров печени, в то же время селезенка остается в допустимых пределах. Моча людей с застоем желчи приобретает темный цвет. Кал становится очень светлым.

Лабораторные исследования демонстрируют рост конъюгированного (связанного) билирубина в крови, высокоактивную щелочную фосфатазу. Повышается концентрация холестерина, осадочная реакция дает негативный показатель. В экскрементах при анализе обнаруживаются кровяные включения.

Лабораторные методы дифдиагностики дополняются инструментальными. Пациентам назначают ультразвуковое обследование, биопсию и лапароскопию печени. Рекомендуется рентген органов пищеварения и желчевыводящих путей, а также чрескожная внутрипеченочная холангиография.

Печеночная желтуха

Паренхиматозная форма нарушения связана с повреждением гепатоцитов. Оно возникает из-за различных заболеваний: вирусных гепатитов, цирроза печени, мононуклеоза, интоксикации алкоголем или ядовитыми веществами. Спровоцировать патологическое состояние могут гепатоцеллюлярная форма рака и агрессивный гепатит с хроническим течением.

Заболеваний, сопровождающихся печеночной желтухой, много. И это создает некоторые трудности в дифференциальной диагностике. Для каждой патологии характерны одинаковые симптомы: пивной цвет мочи и практически полностью обесцвеченный кал, сильный зуд кожи, тяжести и болезненности под ребрами справа.

Гепатологи констатируют увеличение размеров печени и селезенки, а также появление желтого оттенка покровов тела и слизистых.

Лабораторные методы обследования при печеночной желтухе выявляют превышение сверх нормы конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Трансаминазы и щелочная фосфатаза высокоактивны, позитивны показатели осадочной реакции.

Для обследования пациентов с подозрением на желтуху печеночного происхождения применяются дополнительные методы. Бромсульфалеиновая проба назначается при клеточных поражениях органа. Степень выявленных в результате введения бромсульфалеина изменений соответствует тяжести патологического процесса. Еще для диагностики назначают радиоизотопное обследование с использованием коллоидного золота, а также биопсию и лапароскопию печени.

Дифдиагностика инфекционных форм печеночной желтухи

Вместе с общими симптомами инфекции, вызвавшие печеночную желтуху, вызывают и более характерные проявления. Вирусные гепатиты сопровождает лихорадка, высокая температура, интоксикация. Ухудшается пищеварение, пропадает аппетит. Антигены вируса гепатита выявляют методом иммуноферментного анализа и ПЦР.

Когда причина печеночной желтухи – мононуклеоз, больной мучается от головных болей, ощущает слабость и разбитость, поднимается температура тела. Лихорадочное состояние держится от недели до 21 дня. Характерно развитие тонзиллита, припухание лимфоузлов. Для выявления причины желтухи проводят анализ крови. Через неделю после начала болезни количество мононуклеарных клеток и лимфоцитов резко возрастает (40-90%).

Подозрение на поражение печени, связанное с желтой лихорадкой, возникает, если пациент посещал экваториальные страны. Помимо классических признаков печеночной желтухи, у больного возникают другие симптомы:

  • отечность лица, век;
  • нарастание приступов тошноты, рвоты;
  • падение артериального давления;
  • геморрагический синдром.

При лептоспирозе параллельно с высокой температурой некротизируются мышцы тела (особенно выражен этот процесс на икрах). Во время движения очень болят ноги. Быстро развивается нарушение почечной функции.

Дифференциальная диагностика желтух – сложная задача даже для опытного специалиста. При определении типов патологии врач ориентируется на результаты осмотра, жалобы пациента. Выявить причины заболеваний и назначить эффективное лечение помогают инструментальные и лабораторные обследования. О многом расскажет доктору анализ крови. Уровень билирубина в них – наиболее важный показатель, но доверять только ему нельзя.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector