Три вида желтух и способы их дифференцировать

Врачи выделяют разные виды желух и провоцирует их масса причин: неинфекционные патологии печени, болезни кровеносной системы, вирусные инфекции, физиологические процессы. Лечат заболевание только после комплексного обследования, установив патогенез. Успешная терапия борется с причиной болезни и компенсирует возникшие нарушения: повреждения тканей, сбои в течении биохимических реакций.

Классификация

Выделяют три основных варианта желтухи у человека в зависимости от локализации патологического процесса:

• гемолитическую или надпеченочную;
• печеночную или паренхиматозную;
• механическую или подпеченочную.

Причина гемолитической желтухи — усиленный распад гемоглобина. Процесс происходит преимущественно в селезенке, то есть совершается до печени. По этой причине такой тип желтухи иначе называют надпеченочным.

При паренхиматозной желтухе нарушается морфологическая структура печени, а при механической — на каком-то участке желчных протоков возникает блок (затор).

Внутри каждого пункта этой классификации рассматривают и другие факторы. Например, по расположению препятствия при механической желтухе различают вышесоустные (до слияния печеночного протока и протока желчного пузыря) и нижесоустные (ниже его). Паренхиматозные желтухи подразделяют на вирусные, бактериальные и другие.

Диагноз гемолитической желтухи обязательно учитывает ее причины: анемию, отравление гемолитическими ядами, инфекционную интоксикацию.

Патогенез различных вариантов желтухи имеет принципиальные различия, неодинакова и клиническая симптоматика. Поэтому недопустимо заниматься самодиагностикой и самолечением, время будет потеряно. Лечением желтухи у взрослых занимается врач-терапевт или инфекционист, часто требуется консультация хирурга.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Надпеченочная желтуха развивается из-за нарушений на начальном этапе распада гемоглобина и его трансформации в билирубин. Синдром возникает не в результате проблемы с печенью, а как бы над ней.

Главная причина такой желтухи у детей и взрослых – это гемолиз эритроцитов и усиленный распад гемоглобина.

От гемоглобина – белка-переносчика из красных кровяных телец – отсоединяется часть протеина, образуется непрямой билирубин. Этот процесс происходит в селезенке. Дальнейшие этапы преобразования билирубина – соединение непрямой фракции с глюкуроновой кислотой и образование прямого билирубина, распад его в просвете кишечника на уробилиноген и стеркобилиноген – не изменяются.

При массовом повреждении красных кровяных телец разрушается гемоглобин, из которого образуется избыток непрямого билирубина. Печеночная ткань просто не может справиться с таким объемом пигмента и полностью трансформировать его в билирубин прямой.

Распространенные причины гемолитической желтухи такие:

• переливание несовместимой по группе крови;
• инфаркты крупных органов (легкого, селезенки);
• отравление гемолитическими ядами (мышьяком, фосфором);
• малярия (особенно злокачественная);
• лептоспироз (особенно тяжелое течение);
• приобретенные и врожденные дефекты эритроцитов (серповидно-клеточная анемия, талассемия, микросфероцитоз, ферментативная недостаточность).

Симптомы заболевания развиваются быстро. Пациент замечает пожелтевшую кожу (оттенок лимонно-желтый). У больного увеличена селезенка, в меньшей степени – печень. Цвет мочи и каловых масс остается привычным, а другие признаки определяются конкретной болезнью.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха

Печеночная желтуха названа так потому, что на фоне воспаления органа нарушается выделение прямого билирубина. Разрушение клеток печени, нарушение структуры печеночной дольки приводит к тому, что прямой билирубин попадает сразу в кровеносное русло, минуя ЖКТ. Пигмент проходит через почечный фильтр и окрашивает мочу в темный цвет. Процесс образования прямого билирубина из непрямого не нарушен.

При паренхиматозной желтухе в печени увеличивается содержание внутриклеточных ферментов (аланин- и аспартатаминотрансферазы), активность которых в норме небольшая. Именно эти лабораторные показатели – повышенные печеночные пробы (АлАт, АсАт) – являются отличительным признаком паренхиматозной желтухи у взрослых и детей. Также повышается билирубин общий и содержание его прямой фракции в крови.

Воспалительный процесс в печени (и паренхиматозную желтуху) могут вызвать

• вирусы гепатитов (A, B, C, D, E, F и другие);
• герпесвирусы;
• лептоспиры;
• бруцеллы;
• некоторые гельминты и простейшие.

Симптомы этого вида желтухи появляются и нарастают стремительно. Кожа больного человека приобретает насыщенный желтый или даже оранжевый оттенок. Темнеет моча и осветляется кал, иногда появляется умеренный кожный зуд. На осмотре врач отмечает увеличенную в размерах печень, в меньшей степени – селезенку.

Печеночная желтуха может протекать тяжело с развитием острой функциональной недостаточности.

Печеночно-клеточная желтуха при вирусных гепатитах развивается по особенному сценарию. Гепатологи выделяют периоды болезни, сменяющиеся в четкой последовательности.

Перед появлением желтого окрашивания кожных покровов и склер пациент ощущает общее недомогание. Оно проявляется повышением температуры, болью в животе, рвотой и тошнотой, другими признаками. Это так называемый преджелтушный период – его признаки позволяют заподозрить инфекционное происхождение болезни. Билирубин в крови еще в норме, а печеночные ферменты (пробы) повышены, так как в органе уже происходят начальные изменения. В то же время осветляется кал и темнеет моча.

Механическая желтуха

Подпеченочная желтуха получила свое название оттого, что причина заболевания располагается ниже печени – в желчных ходах. Если на пути выделения секрета появляется препятствие, то развивается холестаз. Повышен билирубин только прямой фракции.

Этот вариант желтухи не сопровождается поражением печени, поэтому печеночные пробы (ферменты) не изменяются. Прямой билирубин попадает в кровь, выводится почками, окрашивает мочу в темно-коричневый цвет. Он не попадает в кишечник, соответственно, стеркобилин отсутствует – каловые массы обесцвечены.

Причины развития нижесоустной и вышесоустной механической желтухи разные. Есть и определенные особенности клинической симптоматики.

Причины вышесоустной (до места соединения печеночного и желчного протока) желтухи:

• метастатические очаги в зоне ворот печени;
• лимфогранулематозные узлы в этой же области;
• сифилитическая гумма;
• опухолевые образования правого или левого печеночного протока;
• эхинококкоз печени.

Когда желчь не вытекает по положенному анатомическому пути, сдавливается полая вена. Желчный пузырь не амортизирует происходящие изменения. Такое заболевание характеризуется

• быстрым прогрессированием;
• нарастающим кожным зудом;
• пациент отмечает постепенно желтеющую кожу с зеленоватым или сероватым оттенком;
• обязательно бывает асцит (жидкость в брюшной полости);
• болевой синдром выражен умеренно.

Среди причин нижесоустных желтух наиболее значимы такие:

• желчнокаменная болезнь;
• онкологические процессы головки поджелудочной железы, общего желчного протока, выходного отверстия протока поджелудочной железы.

В этом случае желчный пузырь некоторое время амортизирует происходящие нарушения, поэтому билирубин прокрашивает кожу, а также нарастает зуд медленно. Покровы тела приобретают выраженный зеленоватый оттенок. При пальпации обнаруживается безболезненность и увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье).

Если желтуха вызвана неопластическим (онкологическим) процессом, то характерны боли, интенсивность которых постепенно нарастает. Желтуха при циррозе печени имеет смешанный характер. Она обусловлена нарушенным выделением желчи из печеночных ходов и воспалительным процессом.

Другие виды желтухи

Специалисты выделяют некоторые варианты желтухи, которые имеют отличительную клиническую симптоматику или определенные причины возникновения. Патологии носят специальные названия. При каждой из них билирубин повышен.

Физиологическая желтуха новорожденных (конъюгационная) – транзиторное состояние, связанное с адаптацией новорожденного к окружающей среде. Значительное количество фетального гемоглобина трансформируется в непрямой, но ферменты печени в первые несколько дней после рождения работают недостаточно активно, и преобразование непрямой фракции происходит медленно. Состояние проходит самопроизвольно, специальное лечение не нужно.

Ядерная желтуха – тяжелое заболевание.

Оно связано с высоким содержанием билирубина в крови и его проникновением в структуры периферической и центральной нервной системы. В результате возможны необратимые нарушения высшей нервной деятельности. Заболевание манифестирует сразу же после рождения, клинические признаки нарастают на протяжении 3-4 дней. Нередко такая желтуха сопровождается поражением других внутренних органов (мегаколон, эндокринная патология).

Прегнановая желтуха – функциональное расстройство, связанное с попаданием эстрогенов из грудного молока в организм новорожденного. Развивается только у детей, находящихся на грудном вскармливании. Специальное лечение не требуется, желтуха исчезает самостоятельно через 1-2 месяца.

Каротиновая желтуха – результат избыточного количества витамина А (каротина) в организме человека. Частое употребление овощей и фруктов желтого или оранжевого цвета приводит к тому, что каротин окрашивает кожу в характерный оттенок. Лечение – коррекция рациона.

Симптомы

Дифференциальная диагностика желтух основана на сочетании определенных признаков и результатов лабораторного обследования. Удобно их сравнивать с помощью таблицы:

Инструментальные исследования необходимы при механической желтухе. Они устанавливают локализацию препятствия и его происхождение. Только после этого составляется индивидуальный план лечения больного.

Общие принципы лечения

Терапевтическая тактика определяется основным заболеванием. Принимается во внимание возраст пациента и состояние его здоровья.

Гемолитическая желтуха новорожденных купируется фототерапией и барбитуратами, в тяжелых случаях – заменным переливанием крови. При отравлении гемолитическими ядами применяются антидоты. В случае малярии основу терапии составляют противопаразитарные средства.

Паренхиматозная желтуха при вирусных гепатитах лечится противовирусными средствами, внутривенными вливаниями солевых и коллоидных растворов, гепатопротекторами. В тяжелых случаях используются глюкокортикостероиды.

При механической желтухе необходимо устранить препятствие на пути оттока желчи. Этого добиваются хирургическим путем. При неопластических процессах дополнительно проводится химиотерапия и облучение.

Лечение любого вида желтухи зависит от ее вида и конкретной причины. Комплексный подход позволяет быстро вернуть утраченное здоровье.